Мы представим Вам опыт лечения 20 пациентов с повреждением сухожилий и периферических нервов при переломах костей верхних конечностей различной локализации после оперативного лечения с применением остеосинтеза с 2013 по 2018 год в возрасте от 5 до 16 лет. Все повреждения нервов и сухожилий были получены детьми в различных больницах города Москвы и Московской области и были связаны с нарушением оперативного протокола как при первичном вмешательстве, так и при удалении импланта, или плана реабилитационного лечения.
Описаны методы хирургического восстановления моторных и сенсорных нарушений поврежденных сегментов в условиях отделения микрохирургии Филатовской детской больницы.

Переломы костей и повреждение нервов

Переломы костей скелета и их биологическая репозиция и остеосинтез – основа современного подхода к травматологии. Известно, что переломы длинных трубчатых костей могут сопровождаться повреждениями периферических нервов как костными отломками, так и при сопутствующих обширных мягкотканных повреждениях. Однако, большинство из них вызвано тракцией нервного ствола костными отломками при смещении, что не приводит к прерыванию структуры нерва и вызывает временную демиелинизацию аксонов – нейропраксию.



Рисунок 1. Варианты повреждения нервного ствола (Living handbook of hand surgery 2018)

Как правило, такие повреждения носят транзиторный характер и не требуют хирургического вмешательства. При проведении необходимых консервативных мероприятий, реабилитационно-восстановительного лечения в течение нескольких месяцев происходит полное восстановление нервного ствола и его мото-сенсорной функции. Повреждения сухожилий при закрытом повреждении при простом натяжении за счет смещения не происходит за счет первичной эластичности коллагеновых волокон. В связи с увеличением распространенности применения остеосинтеза в детской травматологии, в последние годы отмечается увеличение количества ятрогенных повреждений сухожилий и нервов при репозиции с применением различных вариантов фиксаторов. Востребованность малоинвазивного остеосинтеза в детской практике оправдана – отличный функциональный и косметический результат при минимальном доступе как при первичной, так и при повторной операции, а так же достаточная стабильность костных отломков. Тем не менее, при несоблюдении оперативных протоколов и общепринятых доступов возможны повреждения нервов (аксонотмезис, нейротмезис) и сухожилий (полное или частичное) травмированных сегментов, что приводит к обширным реконструктивно-пластическим операциям и длительному восстановительному периоду.


Варианты остеосинтеза и хирургического доступа при репозициях.

Репозиция костных отломков при повреждении любого сегмента может производится по прямому и непрямому механизму. Прямой механизм – это непосредственно открытая репозиция с обнажением костных структур и визуализацией отломков, мобилизацией анатомически важных образований – сосудов, нервов, сухожилий. Вероятность их повреждения при открытом доступе менее вероятна за счет адекватной визуализации всех структур и возможности их отведения от зоны перелома. Однако, при выполнении доступа в проекции расположения нервов и сухожилий или их неадекватной защиты при проведении остеосинтеза, повреждения так же возможны. К непрямому механизму относится закрытая ручная репозиция с возможным применением малоинвазивного варианта остеосинтеза. Стоит отметить, что травматизация нерва или сухожилия возможна и в случае с пациентами детского возраста пластины не пользуются широким распространением без показаний.

Основными вариантами остеосинтеза при переломах костей конечностей у детей являются спицы и титановые эластичные стержни. Для их установки не требуются широкие доступы, однако важно соблюдать точки доступа в соответствии с анатомическими ориентирами.


Консультация в Центре ХИРУРГИИ КИСТИ

Уважаемые родители, в экстренной ситуации вы можете самостоятельно обратиться в приемное отделение хирургии
(6-ой корпус первый этаж).
+7(499) 254-10-10
В будни с 8.30 до 19.30

Материалы и методы.

С 2013 по 2017 год в отделении микрохирургии ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова прошли лечение 20 детей в возрасте от 5 до 16 лет с жалобами на сенсорные и моторные нарушения после лечения переломов костей верхней конечности и остеосинтеза: 3 пациента с повреждением сухожилия длинного разгибателя 1 пальца при остеосинтезе костей предплечья, сухожилие повреждено вторично за счет подвижности сегмента и как следствие, постоянного трения его о дистальный подкожно расположенный конец металлофиксатора; 1 больной с повреждением сухожилия длинного сгибателя 1 пальца при интрамедуллярной установке гвоздя Богданова в лучевую кость; 1 пациент с повреждением чувствительной ветви лучевого нерва; 2 детей с рубцовым сдавлением чувствительной ветви лучевого нерва в дистальном отделе предплечья; 2 больных с повреждением чувствительной ветви лучевого нерва в нижней трети предплечья после интрамедуллярного остеосинтеза; 4 пациента с повреждением заднего межкостного нерва; 2 больных – с компрессией заднего межкостного нерва титановым стержнем при установке проксимальным доступом в лучевую кость; 4 больных с повреждением основного ствола лучевого нерва после остеосинтеза; 2 детей с повреждением лучевого нерва на уровне локтевого сустава; 2 пациента с рубцовой компрессией лучевого нерва после лечения диафизарного перелома плечевой кости; 1 больной с рубцовой компрессией локтевого нерва после лечения чрезмыщелкового перелома и 3 случаях - повреждение локтевого нерва после металлоостеосинтеза спицами на уровне локтевого сустава при чрезмыщелковом переломе.
При сборе анамнеза выяснялись обстоятельства получения травмы, вид репозиции и остеосинтеза, а так же сроки их выполнения.
При клиническом осмотре оценивался общий вид конечности, расположение послеоперационных рубцов для уточнения оперативного доступа. У всех пациентов с повреждением нервов отмечался парез в зоне соответствующей иннервации. В случае повреждения сухожилия отмечалось отсутствие или ограничение сгибания или разгибания соответствующего пальца.

Для полной диагностики подозреваемого повреждения оценивались первичные рентгенограммы – локализация и вид перелома, тип смещения костных отломков, наличие сопутствующих повреждений; рентгеновские снимки после проведения репозиции – положение отломков, наличие остаточного смещения, положение металлофиксатора и его свободных концов относительно кости. Всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование сухожилий, периферических нервов и окружающих мягких тканей, что позволило во всех случаях установить уровень, характер и протяженность повреждения, что позже подтверждалось при операции.


Клинический пример 1.
Пациент С., 12 лет.

Клинический диагноз: повреждение сухожилия длинного разгибателя 1 пальца левой кисти. Состояние после репозиции, остеосинтеза костей предплечья.

Рентгенограмма пациента С., 12 лет. Определяется срастающийся перелом диафизарного отдела костей левого предплечья, состояние после репозиции, остеосинтеза лучевой кости. Положение отломков удовлетворительное, оси костей правильные. Остеосинтез стабилен, выполнен удовлетворительно. 

 



Анатомическое расположение сухожилий и нервов области лучезапястного сустава.

Через 3 недели после операции отмечается отсутствие активного разгибания 1 пальца левой кисти.
Схема повреждения сухожилия длинного разгибателя 1 пальца кисти. Осуществляемые движения в лучезапястном суставе формируют трение сухожилия длинного разгибателя 1 пальца о спицу, вследствие чего и происходит его разрыв. В виду эффекта миотомии наступает необратимая ретракция мышцы и нарушается ее сократительная способность.
Больному С. Выполнено ультразвуковое исследование поврежденного сегмента.



Ультразвуковое исследование пациента С., 12 лет. Отмечалось полное повреждение сухожилия длинного разгибателя 1 пальца на уровне нижней трети предплечья с диастазом 5,0 см. за счет ретракции мышечного брюшка и проксимальной культи сухожилия.

Интраоперационная картина пациента С., 12 лет.

В данном случае общепринятой методикой является операция мышечно-сухожильной транспозиции. В качестве моторной единицы была использована мышца и сухожилие собственного разгибателя 2 пальца.


Функциональный результат пациента С. Через 3 месяца после мышечно-сухожильной транспозиции.
Данный клинический пример демонстрирует необходимость гипсовой иммобилизации при трансартикуллярном остеосинтезе костей предплечья.


Клинический пример 2.
Пациента Ш., 9 лет.

Клинический диагноз: повреждение лучевого нерва справа, состояние после репозиции, остеосинтез костей предплечья стержнями TEN из проксимального доступа.

В анамнезе - закрытый перелом диафизарного отдела костей правого предплечья со смещением, в первые сутки от момента получения травмы была выполнена закрытая репозиция, остеосинтез титановыми эластичными стержнями (ретроградный в локтевую и антеградный в лучевую кость), наложена гипсовая иммобилизация.

Рисунок 10. Рентгенограммы до и после репозиции пациентки Ш.,9 лет. Определяется перелом диафизарного отдела обеих костей правого предплечья со смещением. Пациентке была выполнена закрытая репозиция стершнями TEN из проксимального доступа.
Уже со 2 послеоперационных суток отмечалось нарушение функции пальцев кисти. В дальнейшем, после снятия иммобилизации отмечается нарушение функции правой кисти.

Рисунок 11. Функция кисти пациентки Ш., 9 лет. Полностью отсутствует отведение и разгибание 1 пальца правой кисти. Сохранена минимальная функция разгибания кисти за счет того, что уровень повреждения нерва находится ниже отхождения ветви иннервирующей длинный лучевой разгибатель кисти, минимальное разгибание 2-5 пальцев осуществляется за счет межкостных мышц.


Рисунок 12. Расположение заднего межкостного нерва. (AO Surgery Reference 2018)
Рисунок 13. Схема разветвления лучевого нерва (Tommy Nai-Jen Chang, International Microsurgery Club 2018)

Принципиально важно отметить, что при повреждении основного ствола нерва на уровне плеча и локтевого сустава выпадает как функция разгибания кисти и пальцев, так и чувствительность тыльной поверхности н\3 предплечья и кисти. А при повреждении заднего межкостного нерва (глубокой ветви лучевого нерва) сохраняется чувствительность и выпадает только функция разгибания 2-5 пп., а так же функция разгибания и отведения 1 пальца. Функция разгибания кисти частично сохраняется, так как остается неповрежденной моторная ветвь к мышце длинного лучевого разгибателя кисти.
Пациентке выполнено ультразвуковое исследование.

Рисунок 14. УЗИ области правого предплечья пациентки Ш. Обнаружено полное повреждение глубокой ветви правого лучевого нерва правого предплечья, на уровне верхнего конца металлофиксатора в лучевой кости.

Рисунок 15. Интраоперационная картина больной Ш., 9 лет. Обнаружено полное повреждение глубокой ветви лучевого нерва (выполнена нейрорафия). В связи с тем, что разгибание кисти было недостаточным, использован принцип внутреннего ортеза, когда выполняется переключение мышцы и сухожилия круглого пронатона на сухожилие короткого лучевого разгибателя кисти. Показаны этапы мышечно-сухожильной пластики, которая позволяет пациенту в короткие сроки после операции восстановить активный контроль кисти в лучезапястном суставе, а в случае полной регенерации лучевого нерва в дальнейшем не влияет на функцию.


Рисунок 16. Функциональный результат пациентки Ш., 9 лет через 1,5 месяца после операции. Отмечается полное восстановление разгибания кисти. Металлофиксаторы еще не удалены.


Клинический пример 3.
Пациентка К., 5 лет.

Клинический диагноз: Сдавление заднего межкостного нерва слева, состояние после закрытой репозиции, остеосинтеза TEN из проксимального доступа.

Из анамнеза – закрытый перелом дистального отдела обеих костей левого предплечья. В 1 сутки от момента получения травмы выполнена закрытая репозиция, остеосинтез титановыми стержнями из проксимального доступа в лучевую и локтевую кости. Через 1 месяц появились жалобы на отсутствие активного разгибания пальцев и левой кисти в лучезапястном суставе.

Рисунок 17. Рентгенограммы до и после репозиции пациентки К., 5 лет. Отмечается перелом метадиафизарного отдела обеих костей левого предплечья. Выполнена закрытая репозиция антеградный остеосинтез стержнями TEN.
Рисунок 18. Клиническая картина пациентки К., 5 лет. Отмечается отсутствие активного разгибания левой кисти в лучезаястном суставе и пальцев кисти.
Пациентке выполнено ультразвуковое исследование левого предплечья.

Рисунок 19. УЗИ пациентки К., 5 лет. Отмечается сдавление задней межкостной ветви проксимальным концом стержня.

Рисунок 20. Интраоперационная картина пациентки К., 5 лет. Определяется сдавление нерва проксимальным концом стержня. С учетом сохранения целостности нервного ствола, выполнено удаление стержня.

Рисунок 21. Клинический результат пациентки К. через 1 месяц после удаления стержня. Отмечается частичное восстановление разгибания кисти и 1 пальца кисти.
Клинические примеры 2 и 3 демонстрируют важность соблюдения методик и доступов при репозиции костей предплечья. Невозможность визуализации без применения широкого открытого доступа приводит к повреждению заднего межкостного нерва.
Установка титанового стержня по методике ESIN в канал лучевой кости производится только из дистального доступа именно с целью предотвращения описанных осложнений.


Заключение.

При переломах костей верхней конечности исключительно важную роль играет знание анатомических ориентиров и биомеханики суставов при выборе метода лечения, варианта остеосинтеза и реабилитационной программы. Зачастую, идеально проведенная репозиция костных отломков при несоблюдении правильного доступа и неверно спланированного врачом послеоперационного периода приводит к длительному лечению последствий повреждения окружающих структур, отвечающих за мото-сенсорную функцию конечности.
Выводы:
1. При выполнении любого из вариантов остеосинтеза при переломах верхней конечности необходимо учитывать скелетотопию сухожилий и периферических нервов
2. Антеградный интрамедуллярный остеосинтез лучевой кости при непрямом механизме репозиции противопоказан в виду высокого риска повреждения глубокой ветви лучевого нерва.
3. На всех этапах послеоперационного наблюдения существует необходимость оценки двигательной и чувствительной функции кисти и пальцев
4. При остеосинтезе спицами при переломах верхней конечности не представляется возможным оставить пациента без гипсовой иммобилизации, так как на фоне подвижности смежных суставов возможно повреждение окружающих структур
4.Ультразвуковое исследование на аппаратах экспертного класса позволяет безошибочно выявлять уровень, характер и протяженность повреждения периферических нервов и сухожилий
5.Комплекс оперативных ортопедических и микрохирургических мероприятий, проводимых по поводу уже развившихся ятрогенных повреждений периферических нервов и сухожилий, оказывается эффективным для восстановления нарушенных функций


Коллектив авторов: Александров А.В., Рыбчонок В.В., Палинкаш А.М., Ти-Мин-Чуа Д.В.
Организация: ГБОУ ВПО Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет им. Н.И. Пирогова; Кафедра детской хирургии (ГБУЗ ДЗМ Детская Городская Клиническая Больница № 13 им. Н.Ф. Филатова), г. Москва, отделение микрохирургии ДГКБ № 13 им. Филатова

Центр "ХИРУРГИИ КИСТИ"

Консультирование, наблюдение и оперативным лечением детей с патологией кисти.

Записаться на консультацию к кистевому хирургу 
в центр "ХИРУРГИИ КИСТИ" Филатвоской детской больницы

+7(499) 254-10-10

Режим работы регистратуры: По будням с 09-00 до 16-30

Для плановой госпитализации полису ОМС Вам потребуется напраление (форма 057-У от участкового педиатра или хиурурга)

Контакты отделения реконструктивной микрохирургии:

Сайт – www.hand-surgery.ru
Запись на первичную консультацию : +7(499) 254-10-10


Статьи отделения реконструктивной микрохирургии: