Закрытие обширных дефектов мягких тканей стопы является сложной задачей для хирурга. Задача, стоящая перед хирургом заключается в восстановлении качественного мягкотканного футляра, свойственного данной области или в восстановлении глубоких структур, отвечающих за специфические функции.
Восстановление опороспосособности стопы при дефектах тканей подошвенной поверхности является сложной и актуальной задачей.

Если при дефектах небольших и средних размеров возможно применение местных и регионарных лоскутов, то при обширных дефектах приходится создавать заново мягкие ткани, способные выдерживать много кратные механические нагрузки, подобно утраченным тканям. При обширных дефектах мягких тканей подошвенной поверхности стопы тяжело страдает опорная и локомоторные функции. Сложность реконструкции данной области обусловлена уникальным анатомическим строением мягких тканей, способных выдерживать многократные механические нагрузки.

Особенности стопы.

В отличие от других участков тела на опорной стороне стопы необходимо воссоздать покров таких мягких тканей, которые способны выносить большое давление. Этому требованию не удовлетворяют пересадки ни расщепленной кожи, ни ткани брюшной стенки, ни голени, поскольку строение кожи и жировой клетчатки указанных областей существенно отличается от кожи подошвенной поверхности. Лучшим пластическим материалом являются оставшиеся участки неповрежденной кожи подошвы, которую используют в виде различных лоскутов.

В то же время существуют определенные требования к донорским зонам микрохирургических лоскутов, которые ограничивают их применение в детском возрасте:
- Приемлемый косметический и функциональный дефицит
- Длинная сосудистая ножка с диаметром сосуда не менее 2 мм
- Реконструктивный потенциал – свойства кожного покрова, толщина и тканевой состав лоскута и способности к трехмерному ремоделированию.

Знание анатомических особенностей конечности имеет решающее значение для эффективного лечения самых тяжелых повреждений. На голени мышечный массив распределен неравномерно. Переднемедиальная поверхность большеберцовой кости покрыта лишь кожно-фасциальным слоем с тонкой прослойкой подкожной жировой клетчатки. Кожа и подлежащие мягкие ткани подошвенной поверхности стопы обеспечивают опорную функцию. При этом костные структуры, связочный аппарат, сухожилия и сосудисто-нервные пучки прикрыты малым количеством мышц и небольшим массивом мягких тканей.

Особенность кровоснабжения и минимальная подвижность кожных покровов голени и стопы в большинстве случаев при повреждениях кожных покровов и мягких тканей не позволяет закрыть рану путем перемещения краев после их иммобилизации.
Несмотря на значительный прогресс в развитии пластической и реконструктивной хирургии, достигнутые успехи в изучении донорских зон, поиск новых методов лечения дефектов мягких тканей при сочетанных повреждениях голени и стопы остается актуальным Каждый из методов кожной пластики обладает определенными преимуществами и недостатками, которые необходимо учитывать при планировании операции.

Свободная пластика расщепленным или полнослойным кожным трансплантатом применяется на функционально малоактивных участках конечности, на поверхностных, хорошо кровоснабжаемых гранулирующих раневых дефектах. Показаниями к данному виду лечения являются повреждения без обнажения функциональных структур. Однако мягкие ткани, укрытые расщепленным или полнослойным кожным трансплантатом, имеют низкую механическую выносливость, кожный покров склонен к рубцеванию. Данный вид пластики не обеспечивает полноценного замещения раневых дефектов области голеностопного сустава и подошвы стопы.
Наиболее простым и оптимальным способом для укрытия дефектов мягких тканей является кожная пластика местными тканями. Метод эффективен при закрытии небольших по площади (до 30-40 см2) дефектов кожного покрова. Однако дефицит ресурса кожи и подлежащих мягких тканей, недостаточные условия кровоснабжения тканей дистальных отделов нижней конечности ограничивают использование местных тканей для кожной пластики.

Применение Филатовского стебля при замещении мягких тканей дистальных отделов нижней конечности требует многочисленных этапов с продолжительностью лечения от 6 до 8 месяцев. При многократном перемещении стебельчатого лоскута происходит уменьшение его площади на 30-50% от первоначального размера.
Внедрение сложных кожных трансплантатов и лоскутов с осевым типом кровоснабжения изменило представление о возможности оперативного лечения сочетанных травм с дефектами мягких тканей.

Лоскуты с осевым кровотоком.

Лоскуты с осевым кровотоком получают кровоснабжение из крупного питающего сосудистого пучка - артерии и сопутствующих вен. Отличаются от вышеперечисленных традиционных методов лечения надежным автономным питанием. В отличие от лоскутов с неосевым типом кровоснабжения, соотношение длины и ширины осевого лоскута на отдельных участках тела, составляет более чем 8 : 1. Данные лоскуты несут дополнительный источник кровоснабжения к плохо васкуляризированной реципиентной области. Что является необходимым для плохо кровоснабжаемых тканей дистальных отделов нижней конечности, особенно когда дном раны являются обнаженная кость, хрящ, сухожилие, нерв Данный вид пластики исключает образование рубцов между лоскутом и подлежащими тканями. Это создает возможность проведения реконструктивных операций на глубже лежащих структурах, после заживления ран. Хорошее питание тканей за счет осевых кровеносных сосудов обеспечивает высокую сопротивляемость к инфекции. Это определяет возможность применения данного метода у больных с инфицированными ранами. Кожные лоскуты с осевым типом кровоснабжения обладают хорошей выносливостью при механической нагрузке. Данные лоскуты могут быть использованы практически в любых областях человеческого тела. Однако их применение целесообразно там, где традиционные методы пластической хирургии малоэффективны. Исходя из этого, показаниями пластики осевыми лоскутами являются дефекты мягких тканей дистальных отделов нижней конечностей.

"Проблемы" тканевых комплексов

Наличие проблем, связанных со свободной пересадкой тканевых комплексов с применением микрохирургической техники, побудило хирургов к использованию несвободной пластики тканей на постоянной сосудистой ножке.
Несвободная пластика осевыми лоскутами на основе медиальной или латеральной головки икроножной мышцы, передней большеберцовой мышцы, камбаловидной мышцы часто используется при дефектах в области коленного сустава, верхней или средней трети голени. Мышечное брюшко лоскутов с покрывающей его кожей, благодаря своим значительным размерам, может закрыть обширный раневой дефект.
Дистальная треть голени и стопа являются наиболее сложной областью нижней конечности для реконструктивных вмешательств. Наиболее приемлемыми лоскутами в данной области является суральный лоскут на ретроградном кровотоке, тыльный лоскут стопы, кожно-фасциальный медиальный подошвенный лоскут. Также применяются лоскуты на основе камбаловидной мышцы, длинного разгибателя большого пальца стопы, короткого разгибателя пальцев стопы, короткой малоберцовой мышцы.
По результатам сравнительного анализа многих авторов, свободной пересадки комплекса тканей и несвободной пластики осевыми лоскутами и других способов восстановления
кожного покрова видно, что микрохирургическая трансплантация сложных кожных лоскутов является всего лишь одним из методов пластической хирургии, а не единственным способом достижения цели.

Разные способы кожной пластики не могут полностью заменить друг друга.

На сегодняшний день показания к оперативному вмешательству одним из перечисленных методов относительны и требуют дальнейшей разработки.
Оценка результатов васкуляризированной кожной пластики при сочетанных повреждениях дистальных отделов нижней конечности представляет собой трудную задачу. Все авторы по-разному подходят к этому вопросу, поэтому нет единого мнения при выборе критериев оценки. Оценку результатов лечения проводили по жизнеспособности лоскута и степени его приживления, количеству этапов кожной пластики, цвету и толщине пересаженного лоскута, степени восстановления чувствительности.
Возрастающее число больных с сочетанными повреждениями дистальных отделов нижней конечности, сложность и длительность их лечения, большая частота инфекционных осложнений и остеомиелита, неразработанность показаний и противопоказаний к реконструктивным вмешательствам, отсутствие дифференциального подхода в зависимости от локализации и распространенности дефекта, замедленная консолидация кости и образование ложных суставов, высокий показатель инвалидности определяют актуальность данного исследования и показывают необходимость поиска новых решений этой проблемы.

Контакты отделения реконструктивной микрохирургии:

Сайт – www.hand-surgery.ru
Запись на первичную консультацию : +7(499) 254-10-10


Статьи отделения реконструктивной микрохирургии: