В. В. Рыбченок, А. В. Александров, А. А. Лагутина, П. В. Гончарук, Н. Е. Александрова

НИИ Хирургии детского возраста ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава; России, 117997, г. Москва, ул. Островитянова, дом 1

ГБУЗ «Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова» Департамента здравоохранения города Москвы; Россия, 123001, г. Москва, ул. Садовая-Кудринская, д. 15;


Внешний вид обширного дефекта мягких тканейВ приведенном клиническом примере, где пациентом является ребенок с обширной скальпированной раной опорной поверхности правой, а не левой стопы, продемонстрирована возможность восстановления опорной функции стопы при помощи метода микрохирургической пересадки мышечного аутотрансплантата в сочетании с полнослойной аутодермопластикой. Восстановление опороспособности стопы при дефектах тканей подошвенной поверхности является актуальной проблемой современной хирургии. Если при повреждениях небольших и средних размеров возможно применение местных и регионарных лоскутов, то наличие обширного дефекта требует формирования новых полноценных мягких тканей, способных выдержать постоянные механические нагрузки.

В приведенном клиническом примере, где пациентом является ребенок с обширной скальпированной раной опорной поверхности левой стопы, продемонстрирована возможность восстановления опорной функции стопы при помощи метода микрохирургической пересадки мышечного аутотрансплантата в сочетании с полнослойной аутодермопластикой.

Введение

Человеческая стопа устроена и функционирует как упругий подвижный свод. Такая анатомическая особенность обусловлена специфическими функциональными требованиями: при вертикальном положении тела и во время ходьбы механическая нагрузка на стопу, носящая преимущественно импульсный характер, значительно увеличивается. Кожный покров подошвы стопы отличается плотностью и большой толщиной, подкожно-жировой слой в этой области достигает 1,5 см и содержит множество фиброзных септ, соединяющих кожу с подошвенным апоневрозом и разделяющих подкожно-жировую клетчатку на отдельные упругие дольки. Это необходимо для амортизации. Также при ходьбе нагрузка передается на мышечно-связочный аппарат, который образуют системы активной и пассивной поддержки продольного и поперечного сводов стопы [1].
Наибольшей нагрузке на подошвенной поверхности стопы подвергаются пяточная кость, головка I плюсневой кости и V плюсневая кость. При этом до 80% нагрузки приходится на пяточный бугор [2, 3]. При лечении дефектов мягких тканей опорного отдела стопы используются различные методы, начи- ная от перемещения местных и региональных лоскутов, аутодермопластики и заканчивая микрохирургической аутотрансплантацией комплексов тканей.
Существует несколько факторов, которые следует учитывать при выборе лоскута для микрососудистой трансплантации [4, 5, 6]. К ним относятся: вид лоскута (мышечный, кожно-мышечный, кожно-жировой и т.д.), потенциал донорской области по отношению к объему тканей, деформация и функциональный дефицит в донорской области, длина и диаметр сосудистой ножки характеристики дефекта тканей в реципиентной области.
Основным методом замещения небольших и средних дефектов мягких тканей опорной поверхности стопы является перемещение местных и региональных лоскутов, таких как артериолизированный кожно-жировой лоскут свода стопы, лоскут мышцы короткого сгибателя пальцев стопы, медиальный плантарный лоскут и суральный лоскут. Наблюдения показали, что кожно-жировые и кожно-фасциальные лоскуты адекватно справляются с нагрузками, не атрофируются и по крайней мере сохраняют про- тективную чувствительность.
При глубоких обширных дефектах пяточной области с переходом на дистальные отделы стопы выбор хирурга не так уж велик. В данном случае возможно перемещение большого сурального кожно-фас- циального лоскута на дистальной ножке, но тогда в месте выкраивания аутотрансплантата на голени образуется существенный донорский дефект, требующий аутодермопластики для его закрытия. Другим вариантом выбора является микрохирургическая пересадка отдаленного кожно-мышечного или мышечного лоскута в сочетании с аутодермопластикой полнослойным кожным трансплантатом наружной поверхности мышцы.Внешний вид обширного дефекта мягких тканей

Следует отметить, что пересадка целесообразна только если донорская мышца отвечает основным требованиям [4, 7, 8]:

• Питающий сосудистый пучок должен обеспечивать трофику всей мышцу или ее большей части, а также включать сосуды, подходящие по диаметру для анастомозирования.
• Взятие мышцы не должно сопровождаться значительным функциональным дефицитом и косметическими дефектами в донорской зоне.

Результаты свободных пересадок мышц во многом определяются характером и тяжестью патологических изменений тканей реципиентного ложа [9, 10, 11].

Одной из важнейших задач послеоперационного периода является защита пересаженных тканей от внешних воздействий. Это достигается временной (в течение 4-5 недель) фиксацией стопы в спицестержневом аппарате. Показания к использованию данного метода протекции являются практически абсолютными при пересадке тканей на задней поверхности пяточной области. Механическая устойчивость трансплантата главным образом зависит от размеров зоны дефекта и объема ежедневной нагрузки на лоскут, что определяется массой тела пациента и продолжительностью ходьбы. Практика показала, что наилучшие функциональные результаты пластики достигаются у пациентов с замещением дефектов лишь над одной из трех опорных точек подошвенной подошвы (пяточный бугор, головка I плюсневой кости и V плюсневая кость). При замещении дефектов кожи в двух точках из трех вероятность возникновения потертостей, пролежней и язв значительно возрастает. При пластике дефектов во всех трех точках опороспособность стопы снижается еще больше. Особое внимание необходимо уделять подготовке раневой поверхности к кожно-пластической операции [12, 13]. Она предусматривает не только местное лечение раны (использование аэрозолей и мазей с антибактериальными свойствами), но и применение препаратов системного действия (сосудорасширяющих, антигистаминных, антибактериальных, антикоагулянтных и т.д.). Без такой подготовки реципиентного ложа раннее проведение кожной пластики при наличии обширных гранулирующих ран с особо вирулентной микрофлорой, обильным гноетечением, участками некроза и секвестрацией костной ткани, по имеющимся данным, безуспешно. Далее будет представлен опыт применения описанной методики в практике.

 

Клинический случай

В отделение микрохирургии ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова поступил больной Н. с диагнозом: гранулирующая рана правой стопы, состояние после операции.
Ребенок находился в отделении с 13.09.13 по 23.12.13.
Из анамнеза известно, что ребенок 09.08.2013 года получил травму - ударился правой стопой о металлическую трубу. Поступил в ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского, где была выполнена первичная хирургическая обработка раны и закрытие дефекта. В дальнейшем по поводу некроза лоскута 22.08.13 выполнена тангенциальная некрэктомия раны на 2% площади ее поверхности. 11.09.13 произведена фиксация правого голеностопного сустава аппаратом наружной фиксации. Ребенок переведен для дальнейшего обследования и определения тактики лечения в отделение реконструктивной и пластической хирургии ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова.

При поступлении общее состояние ребенка удовлетворительное. Температура тела 36,7 оС. Кожные покровы чистые, умеренно-влажные, физиологической окраски. Сердечно-легочная деятельность удовлетворительная.

Локальный статус:  правая стопа находится в спице-стержневом аппарате, на подошвенной поверхности стопы выявлена обширная вялогранулирующая рана размерами 120х60х50 мм, занимающая всю пяточную область и продолжающаяся до средней трети плюс- невых костей. Отмечается умеренное количество сукровичного отделяемого. По краю раны определяются наложения фибрина (рис. 1). Лабораторные данные: Гемоглобин – 117 г/л, Эри- троциты – 4,1 х 1012/л, Тромбоциты - 250 х 109/л, Лейкоциты – 11,5 х 109/л: палочкоядерные – 7, сегментоядерные – 67, эозинофилы – 3, Лимфоциты – 26, Моноциты – 2. Скорость оседания эритроцитов – 17 мм/ч.
В отделении выполнена рентгенография правой стопы и голени: костно- травматических повреждений не выявлено. Ребенок получал антибактериальную терапию (Линкомицин 500 мг х 2 раза в сутки внутривенно, "Гентамицин 80 мг х 3 раза в сутки) и десенсибилизирующую терапию (Супрастин – 1 таблетка х 3 раза сутки), ежедневно проводили перевязки с антисептическими растворами. 02.10.13 выполнена операция: закрытие дефекта мягких тканей подошвенной поверхности правой стопы свободным васкуляризированным аутотрансплантатом из прямой мышцы живота.

Этапы операции:

         1. Подготовка реципиентного ложа.

Иссечены грануляции на подошвенной поверхности правой сто- пы. Кожные края раны умеренно мобилизованы. Рана расширена с помощью продольного разреза в проекции задних большеберцовых сосудов позади медиальной лодыжки

 2. Забор аутотрансплантата.

васкуляризованный лоскут прямой мышцы живота

На передней поверхности брюшной стенки ниже пупка в поперечном направлении выкроен эллипсовидный кожный лоскут размером 18х11 см (рис. 3). С внутренней поверхности кожного лоскута удалена подкожно- жировая клетчатка, таким образом, получен полнослойный кожный

Подготовка реципиентного ложа.  Иссечены грануляции на подошвенной поверхности правой стопы. Кожные края раны умеренно мобилизованы. Рана расширена с помощью продольного разреза в проекции задних большеберцовых сосудов позади медиальной лодыжки.

Через рану на передней брюшной стенке в продольном направлении на всем протяжении вскрыто влагалище левой прямой мышцы живота. Прямая мышца живота выделена, поднята на сосудистой ножке из нижних эпигастральных сосудов и субтотально забрана, при этом ее сосудистая ножка пересечена вблизи подвздошных сосудов. Здесь следует обратить внимание, что примерно у 30% людей встречается сосудистая аномалия, так называемая “корона смерти” (corona mortis), представляющая собой выраженный анастомоз между нижней надчревной артерией и запирательной артерией . При ее повреждении может возникнуть обильное кровотечение, угрожающее жизни пациента. Несмотря на то, что подобные случаи описаны при операциях по поводу бедренных грыж, при данной манипуляции не стоит об этом забывать и рекомендуется особенно тщательно подходить к пересечению сосудистой ножки трансплантата.

Микрохирургия, рана, сосудистый этап

  1. Пересадка аутотрансплантата.

    Комплекс прямой мышцы живота перенесен в рану на левой стопе, смоделирован по размеру дефекта с последующей фиксацией по краям отдельными узловыми швами. Период ишемии трансплантата необходимо сократить до минимума. Лучше, если он не будет превышать 2 часов, но это потребует продуманного и четкого выполнения микрососудистого этапа операции.

Микрососудистый этап.

Задняя большеберцовая артерия и вена пересечены на уровне медиальной лодыжки. Полипропиленовой нитью 8\0, наложены артериальный и венозный анастомозы по типу конец в конец с артерией и веной мышечного аутотрансплантата. После снятия сосудистых клипс. и пуска кровотока анастомозы проходимы, аутотрансплантант «заполнился» и приобрел естественный цвет, отмечено кровотечение из краев мышцы.

Кожная пластика раны стопы

  1. Аутодермопластика.

    Из эллипсовидного кожного лоскута, взятого с передней брюшной стенки, был приготовлен полнослойный аутодермотрансплантат, который в виде двух участков уложили на наружную поверхность пересаженной мышц. Выполнена аутодермопластика с последующим наложением марлевого пелота
  2. Закрытие донорского дефекта.

Манипуляцию производят после широкой мобилизации краев. С це- лью профилактики послеоперационных грыж над и под дугообразной линией ушивают переднюю фасцию прямой мышцы. После обработки раны раствором Ми- рамистина выполнено ее послойное ушивание . 02.10.13 с целью восполнения факторов свертывания крови выполнена трансфузия одногруппной резусположительной свежезамороженной плазмы.


Послеоперационный период протекал гладко. Проводили ежедневные перевязки с обработкой пелота раствором Мирамистина, а стержневого аппарата - спиртовым раствором Хлогексидина. Пациент прошел курс гипербарической оксигенации. На передней брюшной стенке рана зажила первичным натяжением. Из места фиксации спиц на стопе отмечалось гнойно-геморрагическое отделяемое. В связи с этим произведена смена антибактериальной терапии: Рифампицин 500 мг х 3раза в сутки и Метронидазол 500 мг х 3 раза в сутки. Проведен курс физиотерапии.

Спустя 2 недели был снят марлевый пелот, в области закрытия дефекта обнаружена вялогранулирующая рана с гнойно-сукровичным отделяемым. Пересаженный мышечный лоскут жизнеспособен, кожный трансплантат полностью лизирован. Проводили местное лечение (обработка перекисью водорода 2%, ван- ночки с раствором перманганата калия, Мирамистин + Бетадин).

14.11.13 выполнена повторная операция: аутодермопластика раны полнослойным перфорированным кожным трансплантатом с внутренней поверхности плеча с фиксацией марлевые пелотом. Послеоперационный период протекал гладко, проводили местное лечение. На плече заживление раны происходило первичным натяжением. Пациенту была назначена антибактериальная терапия: Экоцифол 500 мг х 2 раза в сутки.
27.11.13 после консультации клинического фармаколога произвели смену антибактериальной терапии на Линезолид 600 мг х 2 раза в сутки и Цефепим 1 г х 2 раза в сутки.
12.12.13 Операция: демонтаж стержневого аппарата. Послеоперационный период протекал без осложнений. Местно на момент выписки: рана чистая, множественные очаги эпитализации. В послеоперационном периоде пациент находился на антибактериальной терапии в течение 5 дней, была назначена инфузионная терапия (растворы глюкозы, солей) в течение 3 суток и прием препаратов, улучшающих реологические свойства крови (Трентал), в течение 10 дней. Производили обезболивание в эпидуральное пространство (Наропин), назначено внутримышечное введение Диклофенака. Проводили ежедневные перевязки (туалет ран спиртовыми растворами, пропитывание марлевого пелота раствором Мирамистин или Диоксидин). Марлевый пелот уда- лен на 10 сутки. В дальнейшем область лоскута обрабатывали мазью Бетадин. В динамике (на 2-е, 5-е сутки) проводили допплероскопию сосудов зоны анастамозов, при которой четко лоцировался венозный и артериальный кровоток. На 11 послеоперационные сутки ребенок переведен для дальнейшего лечения в ДГКБ № 9. При выписке лоскут розового цвета, кровоток определяется достоверно. Через 18 месяцев с момента операции пациент чувствует себя хорошо и ходит, полностью опираясь на поврежденную конечность.

Внешний вид после операции васкуляризованным лоскутом прямой мышцы живота


  1. Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф. Хирургия стопы: Монография. 2002. [Cherkes-Zade D.I., Kamenev Ju.F. Foot surgery. 2002. (In Russ.)].
  2. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. М.: Медицина, 2006. 670 с. [Prives M.G., Lysenkov N.K., Bushkovich V.I. Human anatomy. Moscow: Medicine, 2006. 670 p. (In Russ.)].
  3. May J.W.Jr., Halls M.J., Simon Sh.R. Free microvascular muscle flaps with skin graft reconstruction of extensive defects of the foot: a clinical and gait analysis study. Plast. Reconstr. Surg. 1985;75(5):627-641.
  4. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. СПб.: Гиппократ, 1998:743. [Belousov A.E. Plastic, reconstructive and aesthetic surgery. Spb.: Hippocrates, 1998:743. (In Russ.)].
  5. Миланов Н.О., Старцева О.И., Мельников Д.В., Истранов А.Л., Редин Р.Р., Мамедов Р.Б. Перфорантный лоскут нижней глубокой надчревной артерии (dieap) в структуре методов реконструкции молочной железы. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии 2014;1:8-14. [Milanov N.O., Starceva O.I., Mel'nikov D.V., Istranov A.L., Redin R.R., Mamedov R.B. The perforator flap lower deep epigastric artery (dieap) in the structure methods of breast reconstruction. Annals of plastic, reconstructive and aesthetic surgery 2014;1:8-14. (In Russ.)].
  6. Duffy F.J., Brodsky J.W., Royer C.T. Preliminary experience with perforator flaps in reconstruction of soft-tissue defects of the foot and ankle. Foot Ankle Int 2005 Mar;26(3):191-7.
  7. Momeni A., Lee G.K. A case of intraoperative venous congestion of the entire diep flap a novel salvage tech- ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES Рис.
  8. Отдаленный результат лечения. Fig. 11. Long-term result of treatment. а б в г Конфликт интересов.
  9. Tang J., Fang T., Song D., Liang J., Yu F., Wang C.Microsurgery Free deep inferior epigastric artery perforator flap for reconstruction of soft tissue defects in extremities of children. 2013;33(8). DOI: 10.1002/micr.22127
  10. Xin Q., Luan J., Mu H., Mu L.J. Augmentation of venous drainage in deep inferior epi gastric perforator flap breast reconstruction: efficacy and advancement. 2012;28(5):313-8.
  11. Zhang G.L., Zhen P., Chen K.M., Zhao L.X., Yang J.L., Zhou J.H., Xue Q.Y. Repair of-limb soft tissue defect with free deep inferior epigastric perforator flap. Zhongguo Gu Shang 2014 Sep;27(9):775-7.
  12. May J.W.Jr., Rohrich R.J. Foot reconstruction using free microvascular muscle flaps with skin grafts. Clin Plast Surg 1986;13:681–689.
  13. Юденич В.В., Гришкевич В.М. Руководство по реабилитации обожженных. М.: Медицина, 1986. [Judenich V.V., Grishkevich V.M. Guide for the rehabilitation of burnt. Moscow: Medicine, 1986. (In Russ.)].
  14. Tran N.V., Buchel E.W., Convery P.A. Microvascular complications of DIEP flaps. Plast Reconstr Surg. 2007;119:1397–405.

Центр "ХИРУРГИИ КИСТИ"

Центр кисти осуществляет консультирование, наблюдение и оперативное лечение детей с патологией кисти.

Записаться на консультацию к кистевому хирургу 
в центр "ХИРУРГИИ КИСТИ" Филатвоской детской больницы

+7(977)692-52-78

Режим работы регистратуры: По будням с 09-00 до 16-30

Для плановой госпитализации полису ОМС Вам потребуется напраление (форма 057-У от участкового педиатра или хиурурга)

Контакты отделения реконструктивной и пластической микрохирургии:

Сайт отделения микрохирургии – www.hand-surgery.ru
Запись на первичную консультацию : 8 (977) 692-52-79


Консультация и лечение в отделении микрохирургии Филатовской больницы по полису ОМС проводится бесплатно,
Вам потребуется направление на консультацию (или лечение) по форме 0-57у и полис ОМС.


Статьи отделения реконструктивной и пластической микрохирургии:

Обратите Ваше внимание, что статьи, материалы и клинические примеры оперативных вмешательств могут содержать "своеобразный" иллюстративный материал (16+).